Жалоба

Анкета №  __________________

(заполняется сотрудником приемной)

АНКЕТА

обращение-жалоба

 I.             ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения /_____/________________/________г./

место рождения  _______________________________

Гражданство ____________________________________

Адрес  постоянной регистрации: Город Протвино Московской области

Улица: _______________________________

дом № _______ корп. ________ кв. № ______

Контактный телефон _____________________________

Удобное время для связи: _______________________

Email (если есть) ________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, паспорт иностранного гражданина, временное удостоверение личности гражданина РФ по форме № 2П, водительское удостоверение) – нужное подчеркнуть

Серия ___________________

Номер _________________________________

Кем выдан ________________________________

Дата выдачи ____________________

 II. СОДЕРЖАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ

1. На вопрос «Где произошла / происходит спорная ситуация с полицией?», могу ответить, что территориально моя ситуация имеет прямое отношение к   г.Протвино Московской области.

 Название Отдела — ОМВД по г.о. Протвино

Я уже обращался в правоохранительные органы по той же проблеме ранее, без удовлетворительного результата. Факт обращения могу подтвердить следующим документом (выбрать нужное):

Талон-уведомление о приеме заявления
Письменное обращение с отметкой о его приеме
Уведомление о вручении заказного письма

 3. Для полноты информации по моей проблеме прикладываю к обращению следующие документы (если есть):____________________________________________

. Считаю, что сотрудники подмосковной полиции нарушили мои права, поскольку имел / имеет место следующий факт (выбрать нужное):

 

Конфликт с полицией
Бездействие полиции
Затягивание дела
Коррупция

Другое ____________________________________________________________________

5. Считаю, что моя ситуация напрямую касается такой категории, как (выберите один наиболее подходящий вариант ответа)

Национальность
Бизнес
Должностные злоупотребления
Автотранспорт
Кража / грабеж / разбой
Хулиганство / драка / нападение
Проблемы в семье
Проблемы с соседями
Подростки, несовершеннолетние
Наркотики
Потеря  документов
Обман, мошенничество
Здоровье
Убийство
Пропажа людей

Другое __________________________________________________________________

 6. Описание спорной ситуации с полицией (в произвольной форме)

Опишите суть спорной ситуации с сотрудниками полиции. В какие органы (вышестоящие органы внутренних дел, другие правоохранительные органы, судебные) и организации (правозащитные, иные) вы обращались со своей проблемой, с каким результатом?

_________________________________________________________________________

 (Возьмите дополнительный лист, при необходимости подробного изложения)

Я СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете.

  «___» _______________2015 г.     ____________________    / _____________________ /

              Дата                                                        Подпись                                      Ф.И.О.

 Откуда/ от кого Вы узнали об Общественном совете _________________________

 Примечание (заполняется сотрудником приемной)

______________________________________________________________

Скачать файл в формате .doc