Анкета № __________________
(заполняется сотрудником приемной)
АНКЕТА
обращение-жалоба
I. ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения /_____/________________/________г./
место рождения _______________________________
Гражданство ____________________________________
Адрес постоянной регистрации: Город Протвино Московской области
Улица: _______________________________
дом № _______ корп. ________ кв. № ______
Контактный телефон _____________________________
Удобное время для связи: _______________________
E—mail (если есть) ________________________________
Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, паспорт иностранного гражданина, временное удостоверение личности гражданина РФ по форме № 2П, водительское удостоверение) – нужное подчеркнуть
Серия ___________________
Номер _________________________________
Кем выдан ________________________________
Дата выдачи ____________________
II. СОДЕРЖАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ
1. На вопрос «Где произошла / происходит спорная ситуация с полицией?», могу ответить, что территориально моя ситуация имеет прямое отношение к г.Протвино Московской области.
Название Отдела — ОМВД по г.о. Протвино
Я уже обращался в правоохранительные органы по той же проблеме ранее, без удовлетворительного результата. Факт обращения могу подтвердить следующим документом (выбрать нужное):
| Талон-уведомление о приеме заявления | |
| Письменное обращение с отметкой о его приеме | |
| Уведомление о вручении заказного письма |
3. Для полноты информации по моей проблеме прикладываю к обращению следующие документы (если есть):____________________________________________
. Считаю, что сотрудники подмосковной полиции нарушили мои права, поскольку имел / имеет место следующий факт (выбрать нужное):
| Конфликт с полицией | |
| Бездействие полиции | |
| Затягивание дела | |
| Коррупция |
Другое ____________________________________________________________________
5. Считаю, что моя ситуация напрямую касается такой категории, как (выберите один наиболее подходящий вариант ответа)
| Национальность | |
| Бизнес | |
| Должностные злоупотребления | |
| Автотранспорт | |
| Кража / грабеж / разбой | |
| Хулиганство / драка / нападение | |
| Проблемы в семье | |
| Проблемы с соседями | |
| Подростки, несовершеннолетние | |
| Наркотики | |
| Потеря документов | |
| Обман, мошенничество | |
| Здоровье | |
| Убийство | |
| Пропажа людей |
Другое __________________________________________________________________
6. Описание спорной ситуации с полицией (в произвольной форме)
Опишите суть спорной ситуации с сотрудниками полиции. В какие органы (вышестоящие органы внутренних дел, другие правоохранительные органы, судебные) и организации (правозащитные, иные) вы обращались со своей проблемой, с каким результатом?
_________________________________________________________________________
(Возьмите дополнительный лист, при необходимости подробного изложения)
Я СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете.
«___» _______________2015 г. ____________________ / _____________________ /
Дата Подпись Ф.И.О.
Откуда/ от кого Вы узнали об Общественном совете _________________________
Примечание (заполняется сотрудником приемной)
______________________________________________________________
