Благодарность

 

Анкета №  __________________

(заполняется сотрудником приемной)

 АНКЕТА

обращение-благодарность

 

I. ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ

Фамилия
Имя
Отчество

 Дата рождения _____ _____________ ________ г.

место рождения 

_____________________________________________

Гражданство _________________________________________________

Адрес постоянной регистрации:

Город  Протвино Московской области

Улица: _______________________________

дом № _______ корп. ________

кв. № ______

Контактный телефон ____________________________

Удобное время для связи: ________________________

Email (если есть) ________________________________

Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, паспорт иностранного гражданина, временное удостоверение личности гражданина РФ по форме № 2П, водительское удостоверение) – нужное подчеркнуть

Серия _______________

Номер ___________________________________

Кем выдан __________________________________________

Дата выдачи ____________________

II. СОДЕРЖАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ

1. Кому адресована благодарность (отметьте галочкой)?

Полиции
Общественному совету

2. Я хочу поблагодарить конкретного человека

(сотрудника(ов) полиции или члена(ов) Общественного совета)

 Кого благодарим (ФИО, если известно)

 

_____________________________________________________________

 3. Я хочу поблагодарить конкретное подразделение ГУ МВД России по Московской области — ОМВД по г.о. Протвино

(только для благодарностей в адрес полиции):  

Кого благодарим: (если известно, в каком подразделении работает сотрудник, или подразделение в целом )

__________________________________________________

Благодарность (в произвольной форме)

 _________________________________________________________________________

(Возьмите дополнительный лист при необходимости подробного изложения)

Я СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете.

 «___» _______________2011 г.     ____________________    / _____________________ /

              Дата                                                        Подпись                                      Ф.И.О.

 Откуда/ от кого Вы узнали об Общественном совете _____________________________________________

 

 

 

 

Примечание (заполняется сотрудником приемной)

_________________________________________________

Скачать файл в формате .doc