Анкета № __________________
(заполняется сотрудником приемной)
АНКЕТА
обращение-благодарность
I. ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ
| Фамилия | ||||||||||||||||||||
| Имя | ||||||||||||||||||||
| Отчество |
Дата рождения _____ _____________ ________ г.
место рождения
_____________________________________________
Гражданство _________________________________________________
Адрес постоянной регистрации:
Город Протвино Московской области
Улица: _______________________________
дом № _______ корп. ________
кв. № ______
Контактный телефон ____________________________
Удобное время для связи: ________________________
E—mail (если есть) ________________________________
Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина РФ, паспорт иностранного гражданина, временное удостоверение личности гражданина РФ по форме № 2П, водительское удостоверение) – нужное подчеркнуть
Серия _______________
Номер ___________________________________
Кем выдан __________________________________________
Дата выдачи ____________________
II. СОДЕРЖАНИЕ ОБРАЩЕНИЯ
1. Кому адресована благодарность (отметьте галочкой)?
| Полиции | |
| Общественному совету |
2. Я хочу поблагодарить конкретного человека
(сотрудника(ов) полиции или члена(ов) Общественного совета)
Кого благодарим (ФИО, если известно)
_____________________________________________________________
3. Я хочу поблагодарить конкретное подразделение ГУ МВД России по Московской области — ОМВД по г.о. Протвино
(только для благодарностей в адрес полиции):
Кого благодарим: (если известно, в каком подразделении работает сотрудник, или подразделение в целом )
__________________________________________________
Благодарность (в произвольной форме)
_________________________________________________________________________
(Возьмите дополнительный лист при необходимости подробного изложения)
Я СОГЛАСЕН (СОГЛАСНА) на обработку моих персональных данных, указанных мною в данной анкете.
«___» _______________2011 г. ____________________ / _____________________ /
Дата Подпись Ф.И.О.
Откуда/ от кого Вы узнали об Общественном совете _____________________________________________
Примечание (заполняется сотрудником приемной)
_________________________________________________
